致力推广中医药文化与特色

疾病观 中医对生命本身的理解和观照

论运气七篇的疾病观
 
疾病,是人体结构或功能的异常变化,亦是人类个体在生命过程中必然经历的状态之一。疾病观,是关于疾病的本质及其发展规律的基本观点[1]。疾病观能够反映某种医学在整体进程或某一发展阶段对生命异常状态的思考和认识,以及对生命本身的理解和观照。
 
在我国传统医学理论体系中,运气七篇占有重要而独特的地位。从文献角度看,运气七篇是医学经典《素问》的组成部分,约占其三分之一的篇幅;从思想角度看,运气七篇立足于天地气化层面考察人体生命盛衰常变的核心要旨,呈现出较《素问》《灵枢》其他篇章更为广博的生命视野和更为深刻的哲学内涵,并由此形成了与气化理论密切联系的疾病观。本文拟从疾病的发生、疾病的体察、疾病的本质三个方面进行论述,探讨运气七篇的疾病观。
 
疾病的发生:“气相胜者和,不相胜者病”
1.《素问》《灵枢》其他篇章论疾病的发生
疾病是如何发生的?人体何以从正常状态转化为异常状态?这是疾病观的首要问题,亦被传统医学归于“病因”的范畴。关于这个问题,《素问》《灵枢》其他篇章已经给出了诸多不同的答案。一说,百病生于“风”,此主要就外因而言。《素问·生气通天论》云:“风者,百病之始也”,《素问·玉机真脏论》云:“是故风者百病之长也”,《素问·风论》亦云:“风者百病之长也,至其变化乃为他病也”[2]。此处之“风”并非六气之风,而是各种外邪的总称。一说,百病生于“气”,此主要就内因而言。《素问·举痛论》云:“余知百病生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结”。气是生命存在的根本动力,此处主要指七情过度、摄养不慎导致气的运行紊乱,引发疾病。一说,百病之生既有内因,又有外因。《灵枢·口问》云:“夫百病之始生也,皆生于风雨寒暑,阴阳喜怒,饮食居处,大惊卒恐”。《灵枢·顺气一日分为四时》云:“夫百病之所始生者,必起于燥湿、寒暑、风雨、阴阳、喜怒、饮食、居处”。《灵枢·百病始生》亦云:“夫百病之始生也,皆生于风雨寒暑,清湿喜怒”[3]。这种说法比较全面,兼赅外部邪气的触冒与自身情志摄养的失宜。
 
2. 运气七篇论疾病的发生
运气七篇以天地气化常变规律为核心命题,则气化层面的疾病发生理论自然是题中应有之义。纵观七篇,除《素问·五运行大论》有“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”等承继于《素问·阴阳应象大论》“五志伤五脏”的内容外,并未出现其他关于情志致病的论述。在七篇中,致病之由主要有二:首先,自然气化环境与人体内部气化环境交感导致疾病的发生;第二,药物偏性与自然气化环境相悖导致疾病的发生。两种情况均与自然气化密切相关。
 
2.1 自然气化环境与人体内部气化环境交感导致疾病的发生
如前所述,在《素问》《灵枢》其他篇章中,明确强调了外邪的致病作用。值得注意,《素问》《灵枢》其他篇章谈论外邪致病,主要是将某种环境因素与人体内部生理功能或病理变化进行对应,如《素问·金匮真言论》云:“春气者病在头,夏气者病在脏,秋气者病在肩背,冬气者病在四肢”,又如《素问·阴阳应象大论》云:“风胜则动,热胜则肿,燥胜则干,寒胜则浮,湿胜则濡泻”,这种对应往往是单向的。此外,诸篇颇为强调病邪传变有一定方向性。一般来说,外邪致病主要是由外及内,如《灵枢·百病始生》就将“虚邪中人”的次序归纳为皮肤→络脉→经→输→伏冲之脉→肠胃→募原。总言之,外邪致病是邪气从体表逐渐深入侵犯内部的过程,并且因邪气的属性不同,其侵犯部位和特点亦各有对应。
 
与此相较,基于气化理论的运气七篇疾病发生机制有何独特之处呢?笔者认为,如果将《素问》《灵枢》其他篇章的疾病发生机制描述为“点”与“点”的关联,则可将运气七篇的疾病发生机制描述为“场”与“场”的关系——自然气化场域为人体所处的外环境,中药方,人体气化场域为个体生命的内环境。气化力量的偏颇导致自然气化场域的失衡,继而引致生命内部气化环境失衡,导致脏腑气化功能失常,即为疾病的发生。换言之,疾病发生是内外气化环境交感触发的结果。与此相关的是,运气七篇中的“病”有两种所指:一种是天地气化之“病”,一种是个体生命之“病”。天地气化之“病”,即由于自然气化力量偏颇过度导致的气化环境失衡,亦即《素问·六微旨大论》所云“亢则害,承乃制,制则生化,外列盛衰,害则败乱,生化大病”。运气七篇认为,气化力量有盛有衰、有亢有制、有胜有复,是天地气化的正常状态和自然规律;倘若有亢无制、有胜无复,则是气化偏颇达到一定程度的失衡状态,即生化之“病”。那么,个体生命之“病”是如何产生的呢?因天地气化本有盛衰胜复,故个体疾病既可能发生于自然气化的正常更迭交替之中,也可能发生于气化的异常偏颇状态下。从某种角度说,疾病的发生应是个体内在气化本有之失衡在一定自然气化秩序下加重变甚的结果,如王冰所云:“外有其气而内恶之,中外不喜,因而遂病,是谓感也”,亦如张介宾所云:“人气与岁气相当,则为比和而无病;不相当,则邪正相干而病生矣”[4]。《素问·五常政大论》所云“少阳司天,火气下临,肺气上从”、“阳明司天,燥气下临,肝气上从”等,即是内外气化环境感通关系的体现。反之,倘若自然气化有所偏颇,而人体内部气化处于均衡状态,或人体内部气化本有偏颇,而当年气化环境并未加重此失衡状态,则不会导致相关疾病的发生。《素问·气交变大论》云:“德化者气之祥,政令者气之章,变易者复之纪,灾眚者伤之始,气相胜者和,不相胜者病,重感于邪则甚也”。德化、政令、变易、灾眚,分别代表了自然气化的常变态势,人体生命或“和”或“病”,主要取决于“气”相胜与否,亦即内外气化环境是否具备感通触发的条件。
 
2.2 药物偏性与气化环境相悖导致疾病的发生
运气七篇以药物治疗为主,提出了用药的诸多宜忌,譬如“毒药攻邪”失宜导致正气受损,又如五味久用引起五脏气化偏颇的“久而增气,夭之由也”。在诸多药物宜忌中,应用药物违反天时致病是其强调的重点。简言之,气化为热,则用药忌热;气化为寒,则用药忌寒;气化为温、凉者,亦复如是。《素问·六元正纪大论》中反复强调“用热远热,用凉远凉,用温远温,用寒远寒”,并以岐黄问答的形式申明之:“帝曰:不发不攻而犯寒犯热何如?岐伯曰:寒热内贼,其病益甚。帝曰:愿闻无病者何如?岐伯曰:无者生之,有者甚之”。有病之人用药违反天时,则如抱薪救火,致病益甚;无病之人妄施寒热,悖逆天时,则会导致疾病的发生。从根本上看,此种致病机制亦是因药物偏性导致人体内在气化环境偏颇失衡加重,与自然气化环境相感致病。
 
2.3 天之五气与人之五脏——疾病发生的内外沟通机制
如前文所说,内外气化环境交感触发是运气七篇关于疾病发生的基本观点。那么,是如何将内外气化环境沟通关联,以此诠释不可胜数之疾病的产生呢?众所周知,运气七篇呈现出一套颇为复杂的气化时空秩序格局,在整体层面包括五运和六气两个系统,各系统中又分别有主、客、岁、中等概念;人体生命系统同样极为复杂,包括脏腑、气血、津液、、皮肉、筋骨、孔窍、神志、功能等诸多方面,内外关联难以具数。虽然如此,从基本原理上看,运气七篇的内外沟通机制却相当明确,主要是以五气为核心的自然气化系统和以五脏为核心的生命气化系统的感通。这一点在《素问·天元纪大论》开篇已经点明:“天有五行,御五位,以生寒暑燥湿风;人有五脏,化五气,以生喜怒思忧恐”。天地气化生于五行,人体气化生于五脏,二者根据五行原则完成内外环境的交互感通。具体而言,主要运用了五行的相胜原则。《素问·五运行大论》云:“气有余,则制己所胜而侮所不胜;其不及,则己所不胜侮而乘之,己所胜轻而侮之”。无论是自然气化还是生命气化,均循此规律完成盛衰胜复的变化。由此可见,疾病发生的内外沟通机制,一方面体现于内外气化环境在五行原则下的同构性,即气化力量本体基于五行属性的感通;另一方面体现于气化场域内的关系变动,即气化力量之间的胜克运动。前者的结果是本脏之气自病,后者的结果则是他脏之气受病,二者共同构成运气七篇气化格局之下的疾病诠释体系。以《素问·气交变大论》“岁木太过”为例:“岁木太过,风气流行,脾土受邪”,由五行之木生五气之风,自然气化风气偏胜,引致人体内在肝气偏胜,故“忽忽善怒,眩冒巅疾”,是肝木本脏自病,为内外气化力量的同构感通;由木气偏胜致土气偏衰,在自然气化体现为“化气不政,生气独治”、“草木不宁,甚而摇落”,引致人体内在“脾土受邪,民病飧泄食减,体重烦冤,肠鸣腹支满”,是木亢以致脾病,为内外气化力量的胜克感通。
 
以五行原则沟通内外气化环境、诠释疾病发生,不仅见于五运理论,同样是六气理论阐释疾病发生的基本模式。《素问·至真要大论》云:“以所临脏位,命其病者也”,就是这种诠释模式的另一种表达。以《素问·至真要大论》“厥阴之胜”为例:厥阴为风木,“头眩”“胠胁气并”“上支两胁”是肝木本脏自病;“愦愦欲吐,胃鬲如寒”、“胃脘当心而痛”“肠鸣飧泄”则是木盛乘土导致脾土受病。此与前面所举《素问·气交变大论》“岁木太过”之例,虽然在具体疾病或病状上有所出入,但基本诠释模式完全相同。值得注意的是,“暑”与“火”作为六气之二,在运气七篇的疾病发生机制和诠释体系中并未进行实际的区分。《素问·五运行大论》黄帝问“寒暑燥湿风火,在人合之奈何”,岐伯答以“南方生热,热生火,火生苦,苦生心”,并云“其性为暑”,可知六气之“暑”与“火”在人体生命层面皆属于“火”的范畴。在疾病发生层面,《素问·五常政大论》论少阴君火与少阳相火司天时人体脏腑气化特点和疾病诠释基本相同,《素问·至真要大论》论相火在泉则直言“少阴同候”,并在“六气之胜,何以候之”问下仅言五气而不及相火,云“热气大来,火之胜也,金燥受邪,肺病生焉”。惟《素问·六微旨大论》云“君位臣则顺,臣位君则逆。逆则其病近,其害速。顺则其病远,其害微。所谓二火也”,提及二火加临对于疾病微甚的影响,然此论本身即建立在气化格局的主客加临模式之上,并未在疾病诠释层面进行辨析。由此可见,无论五运系统还是六气系统,疾病发生机制中的内外气化环境感通均以五气-五脏为本,“二火”之别主要出于气化秩序逻辑构建的考虑,而非疾病发生层面的实质性区别。
 
疾病的体察:人体脉象之“应时”与“得位”
体察疾病,是疾病观的重要构成。从表面看,体察疾病不过是医学在技术层面的实践手段;从深层看,如何体察疾病,反映了某种医学理解生命本质与变化的思维理路。关于这一点,栗山茂久在《身体的语言——古希腊医学和中医之比较》[5]一书中曾有过详细的论述,书中所论中国传统医学最具代表性的疾病体察方式即是脉诊。运气七篇继承发展了传统四时脉法的“应时”思想,并在天地气化时空秩序基础上,提出了脉象的“得位”思想。
 
1.四时脉法
四时脉法以天人观念为本,是传统医学的重要脉诊理论之一。《难经·十六难》云:“脉有三部九候,有阴阳,有轻重,有六十首,一脉变为四时”[6]。这是对古脉法的描述,可见四时脉法出现较早。《史记·扁鹊仓公列传》云:“故古圣人为之脉法,以起度量,立规矩,县权衡,案绳墨,调阴阳,别人之脉各名之,与天地相应,参合于人”[7]。《素问·移精变气论》云:“上古使僦贷季,理色脉而通神明,合之金木水火土四时八风六合,不离其常,变化相移,以观其妙,以知其要,欲知其要,则色脉是矣”。皆将天人相参的思想追溯至脉法创立之际。《素问·脉要精微论》云:“微妙在脉,不可不察,察之有纪,从阴阳始,始之有经,从五行生,生之有度,四时为宜,补泻勿失,与天地如一,得一之情,以知死生”。强调人体脉象与阴阳、五行、四时的密切关联。换言之,天地自然之阴阳消长、四时递迁、五行衰王,皆可在人体常脉中得到体现。据《素问》“脉要精微论”“平人气象论”“玉机真脏论”等篇的四时脉法记载,脉有常脉有病脉,常脉与四时相应,病脉则有太过、有不及,甚则与天时相悖,医者可据此体察疾病。总体而言,四时脉法强调脉象的“应时而至”,以四时为主要时间维度,据以判断脉象的正常或异常。
 
2.运气七篇对脉诊理论“应时”思想的发展
运气七篇脉诊理论之“应时”思想,较此前的四时脉法有所发展。
 
首先,“时”的范畴扩大。四时脉法之“时”主要指四时而言,七篇之“时”则指运气气化格局中的规律性时间秩序。《素问·至真要大论》云:“厥阴之至其脉弦,少阴之至其脉钩,太阴之至其脉沉,少阳之至大而浮,阳明之至短而涩,太阳之至大而长”。即以六气为时间维度,判断脉象应时与否。其次,提出脉象先天时、后天时而至均为病脉的观念。四时脉法所论病脉,主要强调脉象本身的太过与不及,或脉象反四时而见,可见于《素问·玉机真脏论》;或脉象应四时而乏胃气,可见于《素问·平人气象论》。《素问·至真要大论》则提出“至而不至者病,未至而至者病”,即脉先于天时或后于天时而至亦为病脉,此与其“气淫”“气迫”的气化思想是一脉相承的。第三,指出实际气化变动较时间秩序可能有一定的延迟性,与此相应的脉象更迭亦可能延后,不可认为病脉。《素问·至真要大论》云:“夫气之生与其化,衰盛异也”。提出气化发生之始与流行之盛有所区别,故“春夏秋冬,各差其分”,即气化流行有一定的延迟性。因此,脉象的应时更迭亦“差同正法,待时而去”,同样可能有一定的延迟,此属正常,并非疾病的反映。第四,明确指出脉象只能候气化之常而不能候变。《素问·五运行大论》云:“天地之气,胜复之作,不形于诊也。《脉法》曰:天地之变,无以脉诊”。脉与气相应,然而自然气化的胜复变动常有卒然发生者,仅凭脉象无法体察,如张介宾所云:“若其胜复之气,卒然初至,安得遽变其脉而形于诊乎?故天地之变,有不可以脉诊,而当先以形证求之者”。
 
3.“得位”思想与南北政脉法
运气七篇基于其所构建的天地气化秩序格局,提出脉象的“得位”思想,并由此发展出颇具特色的南北政脉法理论。“位”指位置、位次,此概念在《素问》《灵枢》其他篇章中并不多见,且意义相对分散,但在运气七篇中则演进成极为重要的概念之一。从某种角度上说,运气七篇的气化时空格局,主要是以“位”为核心进行构建的。基于相同的思维理路,亦将此种“位”的构建延伸至寸口脉诊理论中。《素问·五运行大论》云:“帝曰:间气何如?岐伯曰:随气所在,期于左右”。王冰注云:“于左右尺寸四部,分位承之,以知应与不应,过与不过”。气化运行各有其位,共同构成一年乃至六十年周期的气化位次;人体尺寸四部,亦体现气化运行的位次,此即为得位。倘若脉得其位,则应其气,为常;脉不得其位,则为病,《素问·五运行大论》所云“不当其位者病,迭移其位者病,失守其位者危”即是此意。由此,提出医者应以时间秩序察知气化位次,以此参合患者脉象,以明疾病预后,即所谓“先立其年,以知其气,左右应见,然后乃可以言死生之逆顺”。应当指出,《素问·五运行大论》中虽然提出脉象的“得位”思想,但却没有说明具体的实践方法,即如何判定脉象“不当其位”“迭移其位”“失守其位”。关于这一点,《素问·至真要大论》中以南北政脉法作出了一定完善。《素问·至真要大论》云:“北政之岁,少阴在泉则寸口不应,厥阴在泉则右不应,太阴在泉则左不应。南政之岁,少阴司天则寸口不应,厥阴司天则右不应,太阴司天则左不应”。此为寸脉位随气化位次更迭而发生的脉象变动。“北政之岁,三阴在下,则寸不应;三阴在上,则尺不应。南政之岁,三阴在天,则寸不应;三阴在泉,则尺不应”。此为尺脉位随气化位次更迭而发生的脉象变动。关于南北政脉法的具体内涵和应用,历代医家学者多有探讨,在此不作赘述。仅从南北政脉法的理论构成看,其本质是气化时空秩序在脉诊层面的延伸。由司天在泉、左右四间可知天地气化之位,由脉之左右、尺寸阴阳可知人体气化之位,通过“位”概念在天地气化和人体气化的分别呈现与关联架构,完成了以位候气、以气察脉、以脉观应、以应知病的疾病认知过程诠释,将“物生其应也,气脉其应也”的气化感通观念落实到具体的疾病体察层面。
 
疾病的本质:由“病机十九条”观天人气化的同构性
 
病机学说是传统医学理论的重要构成,不但与疾病认知和临床实践密切相关,更是我国古代疾病观的生动体现。“病机”一词,首见于运气七篇。《素问·至真要大论》云:“帝曰:夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。经言盛者泻之,虚者补之,余锡以方士,而方士用之尚未能十全,余欲令要道必行,桴鼓相应,犹拔刺雪污,工巧神圣,可得闻乎?岐伯曰:审察病机,无失气宜,此之谓也”。
 
今人对于“病机”一词的定义是:“指疾病的发生及其发展变化的机理,包括病因、病位、证候、脏腑气血虚实的变化及其机理”[8]。这个定义虽然强调了“机理”的本质,但其内涵比较宽泛,不易抓住“病机”的关键意涵。张介宾的解释显然更具有启发意义:“机者,要也,变也,病变所由出也”。从张氏的解释,可以概括“病机”的三个特点:第一,病机是疾病的主要矛盾所在,是诸多复杂表象之中的“内核”;第二,病机是解决疾病的枢机,如同打开疾病之锁的一把钥匙,只有准确把握病机,治疗才能如桴鼓相应、拔刺雪污,如王冰所说“得其机要,则动小而功大,用浅而功深也”;第三,病机在疾病发展动态中体现出来,它不是静止的、孤立的,因此医者也必须以变化的眼光来看待病机,才能在变化多端的的疾病进程中把握时机、解决问题。
 
岐伯说“审查病机,无失气宜”,何谓“气宜”?指气化之偏。气化平和则自足,自足则无所宜;惟气化有偏,方有所宜以纠其偏。《素问·至真要大论》中的“病机十九条”[2],就是对“气宜”的阐发。
 
在十九条中,以“诸”字开始的短语,均是疾病的外在徵象;以“皆”承接的短语,均是疾病的内在机要,涵盖五脏、气化、病位多方面的诠释。本文拟探讨病机十九条的理论是出于何种思考或目的提出的?为何以这种形式呈现?
 
关于第一个问题,需要结合运气七篇的整体语境来看待。通观七篇所论,实际上是以自然气化环境为总体视域的。此前篇章中重点论述了气化格局的构建要素、变动规律,以及各种气化环境下的气候物候特点和人体生命常变。病机十九条,可以说在前篇的基础上更进了一步——如果说本文第一部分所论运气七篇的疾病发生机制,主要是自然气化环境与人体气化环境的交感互通,尚有内外之别的话;那么病机十九条则是以一种特殊的诠释形式,进一步消融了内外气化环境的隔阂:此前作为自然气化力量的“六气”被内化于人体生命之中,与人体之五脏、上下并列而称,成为人体疾病的本质机要。从某种角度看,六气实际与五脏一样,存在于人体生命内部——当然,这种存在不是结构意义上的,而是功能意义上的。换言之,人体内本自具有风、寒、暑、湿、燥、火六种气化功能,当这六种气化功能正常时,个体功能隐而不显,内在气化环境处于均衡状态,人体和平无病;当某种气化功能过盛或过衰时,内在气化环境的平衡被打破,人体就会相应发生异常变化;倘若将纷繁的异常变化进行归类,就可以发现不可胜数之病象的内在根源,在于某种气化功能的失常。在此基础上可以推论:在以诠释气化常变为立意主旨的运气七篇中,立足于生命角度对疾病的探讨,最终落实于自然气化与人体气化的内在同源性,形成内外同构的疾病诠释体系。这种体系与五脏系统并行不悖,故在“病机十九条”中呈现出五脏与六气皆可为病机的并列关系,而非继发和因果关系。六气内涵从疾病发生层面(病因)到疾病本质层面(病机)的转换,就是这种气化同构性的明证。从医学发展的角度看,这种思想无疑是一种卓见,它或许直接影响了张仲景《》的六经辨证体系,或许与仲景之学有着观念上的同源关系;后世医者的理论发挥中,对于人体气化功能的阐释也占了颇为重要的分量,如“内风”之说就是一个颇为典型的例子。
 
明确了第一个问题,就可以进一步探讨第二个问题:病机十九条为何以此种形式呈现?从字面上看,如“诸风掉眩,皆属于肝”,“诸痉项强,皆属于火”的句式,似乎过于肯定,甚至显得有些武断。至于后世学者提出以“凡”解“诸”、以“都”论“皆”的训诂,则更是将病机固定化、静态化来看待了。笔者认为,在明确十九条对疾病内在机要归属认识的同时,更应注意到黄帝所云“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也”,变化既是气化的基本规律,也是病证的本质属性,一切病证都处于发展变化之中。病机十九条是总结出的认识疾病的一般规律,是“常”;“以之化之变”则揭示了疾病发展过程中的变化倾向,是“变”,“常”易举而“变”难述。要为医者立法,举其大要,就不得不论其常,此即岐伯所谓“谨守病机,各司其属”;然而,医者面对的并不是一个个标准化的病证,而是极具个体特征、时刻处于变化中的自然生命体,这就要求医者在“死法”中求“活法”,此即岐伯所谓“有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”。综上所述,深刻理解自然气化与人体气化的同源同构性,准确把握复杂病证的内在机要,及此机要在疾病发展过程中可能发生的诸多转变,在盛虚有无之际体察其化其变[9],以有限之病机应对无穷之病证,才是病机十九条的本旨所在,也是传统医学“知常明变”思想的生动体现。
 
小结
综上所述,运气七篇的疾病观,以《》的疾病观为思想基础,以自然气化与人体气化的关联互通为核心要旨,围绕疾病的发生、体察、本质进行了独具特色的理论阐释。
 
在疾病发生问题上,运气七篇以人体内部气化的偏颇失衡为疾病发生的基础,以自然气化环境与人体气化环境的交感互通为发生机制,以五行原则沟通自然五气系统和人体五脏系统,提出内外气化环境交感互通致病的理论。
 
在疾病体察问题上,运气七篇发展了四时脉法的“应时”思想,并将人体脉象与运气时空秩序通过“位”概念关联起来,提出脉象的“得位”思想,并由此引申出独具特色的南北政脉法。
 
在疾病本质问题上,运气七篇提出“病机十九条”,开创了后世病机学说的先河。将六气与五脏并列为疾病的机要本质,一定程度上消融了自然气化与人体气化的内外隔阂,强调了二者的内在同源性。
 
来源:中华中医药杂志  作者:樊经洋