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吐血中医案 祛瘀通络新绛旋覆 瘥后调补滋阴复脉

《吴鞠通医案》吐血案治疗特色探骊
 
《吴鞠通医案》吐血案记载了吴鞠通临床诊疗吐血的学术精髓,吴鞠通对吐血的诊治疗效显著,见解独到,理解其诊治精华,可为临床治疗吐血证提供更为准确、广阔的思路。现笔者总结吴鞠通治疗吐血的特色并阐述如下。
 
祛瘀通络,新绛旋覆
《吴鞠通医案》共记载吐血医案16例,其中以祛瘀通络为法的医案有10例,占比近七成,处方用药以新绛纱、旋覆花、降香末、须为主组成的方剂最多,因两胁为肝经循行部位,又因肝脉络胸,故此种吐血多伴有胁痛、胸前咳甚痛等症,以上均可看出吴鞠通治疗吐血祛瘀通络的学术思想。唐容川言:“肝属木,木气冲和发达,不致遏郁,则血脉得畅”[1]65,也说明肝气调达则血行通畅,反之,郁怒伤肝,肝气不疏,肝络不畅则影响血络的正常运行导致吐血的发生。吴鞠通指出大凡肝着,治在肝络,应以祛瘀通络为主,常选用新绛旋覆花汤,如《血证论》所说:“肝藏血,即一切血证,总不外理肝也”[1]85。新绛旋覆花汤由《》旋覆花汤中主药新绛纱、旋覆花,加、、、、须等药物组成,吴鞠通认为该方可通过理气通络,化瘀,使血液沿着正常的通道循行。吴鞠通虽用仲景之方,但认为需灵活运用,不可拘泥固守,临证运用新绛旋覆花汤时,多根据患者兼见症状的不同随症加减,若伴胸前咳甚则痛者,可加入苏子霜、、降香等味以增强行气通络之效;胁痛明显者亦可加入或者;喉中如有物梗阻,可去加、苏子霜;脉虚数则去、,加、、,获效甚捷。
 
瘥后调补,复脉
因津液为血液的重要组成部分,吐血之证,血出过多易导致津液受损,进而发生阴虚火旺损伤阳络再次导致吐血,所以吐血患者血止后多伴有津液的不足,临证多见脉细、舌少苔或无苔等症,此时,应抓住时机,以甘润之法作为善后疗法,滋养阴液、降火和阴,扶正补虚,以防变证。如其治疗吐血,病程日久,中医养生,左脉坚搏者,病多在下焦血分,治疗不以滋腻之品为主,而是多用之物,如麻仁、天门冬、、等养阴顾正,阴液充足,虚火不致炎上损伤阳络,从而达到彻底治愈的目的,也就是吴鞠通所说的“衄血初罢之候,且与复脉法”。吴鞠通倡导瘀血去净,而后可以补虚,吐血止后,应当补阴的原则也体现了吴鞠通一直强调的温病救阴不在血,而在津与汗的宗旨。如《吴鞠通医案》有载:“诸症全愈,胃口大开,虚未全复,于原方中加二钱,使分布津液于十二经脏之虚则从饮食中复”[2]。极个别患者虽有小便短赤、咳鲜红血等疑似热证表现,但病机截然相反,尤其是儿童、年老体衰患者,多因劳累太过或亡血失精等导致脾阳受损,无力摄血则发为劳伤吐血证,此时可运用小建中汤以达到补阳以救阴、药到血止的目的。
 
药用灵活,汁炭止血
吴鞠通治疗吐血,对汁类药物、炭类药物运用可谓得心应手。吴鞠通临证喜用鲜药,在治疗吐血时鲜药捣汁的应用十分广泛。如,薤白汁治疗冲脉上逆、汁滋养阴液,且告知患者若舌苔化去则效果更好;梨味甘寒,吴鞠通取其汁使润燥之性更强,吴鞠通多用秋梨汁滋养胃阴,清代著名温病学家王孟英称梨汁为天然甘露饮,指出其功效的同时也说明取汁口感更好;捣汁辛散之力较更强,且更能发挥醒胃宣通的功效。吴鞠通一贯反对见血即用炭类止血药,但其崇尚灵活用药,随证施属,临证多根据药物寒温属性不同,烧炭存性治疗不同性质的吐血见证。如、、等凉性药物,适用于热盛出血,烧炭则能更好地发挥凉血止血之效,、等温性之品,烧炭取性更适用于寒性出血的患者。
 
谨记次数,调摄饮食
准确辨证虽可有效的指导治疗,倘若药物的服用方法及药后调摄不加以重视,也会使治疗大打折扣。所以吴鞠通强调饮食、七情六欲均可导致脾胃或肝络受损,进而引发吐血的反复难愈,在医案中反复叮嘱患者一方面要注意用药次数,非早晚各一服,多为一日分3次服用,或病轻者日一帖,重则日再作服,或分3次服,日二帖,对于病久邪入下焦者,需分4次服用,分3次服用者,依据病情的轻重。另一方面告诫患者要特别重视饮食及情志的调摄。因脾有主统血的功能,若饱食后马上卧床休息,可使脾运化失司,脾阳被困,进而产生脾气亏虚无权统摄血液,发为吐血;若因吐血血止而胃口大开,恣意饮食,则会因体虚而致诸证复发,所以忌饱食、戒夜食,调摄适度方为良策。
 
小结
综上述可见,吴鞠通谨慎临证,细致辨证,用药灵活,对吐血证的治疗以祛瘀通络、活肝络为主,处方用药以新绛旋覆花汤为主,血止后注重滋养阴液,同时强调药后调摄。吴鞠通这位杰出的温病学家治疗吐血之证,辨证详明,胆大心细、宗古法而不守古方,在有效的临床实践基础上总结出一套治疗吐血行之有效的理法方药,对临床颇有指导意义,值得我们从不同层面不断研究与探讨。
 
参考文献
[1]清·唐容川.血证论.北京:中国医药科技出版社,2011
[2]清·吴鞠通.吴鞠通医案.北京:中国医药科技出版社,2012:104
 
来源:中华中医药杂志  作者:郑春素 鲁玉辉