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金中梁 一日中阴阳变化消长 择时辰服药

择时用药法临床应用发微

金中梁老师从事医疗、教学工作已60年,临床经验丰富,擅治各类杂症,能自出机杼,圆机活法,多有发明,巧于择时用药,笔者有幸随金老师临证多年,体悟到择时用药确关乎疗效,今以抛砖引玉。
 
一日中阴阳变化消长,择时辰服药
天人相应,天地有阴阳消长更替现象,人体的阴阳之气也发生着同样的节律性变化。《灵枢·营卫生会》曰:“日中而阳隆,为重阳,夜半而阴隆,为重阴……夜半后而阴衰,平旦阴尽而阳受气矣……日西而阳衰,日入阳尽而阴受气矣”。一日之中昼夜阴阳的消长规律对人体的生理病理会产生影响,临证若顺应这种规律可收宏效。
 
1. 晨服
温补阳气之剂宜晨服。《灵枢·顺气一日分为四时》载:“夫百病者,多以旦慧、昼安、夕加、夜甚……朝则人气始生,病气衰,故旦慧;日中人气长,长则胜邪,故安;夕则人气始衰,邪气始生,故加;夜半人气入藏,邪气独居于身,故甚也”。这与人体阳气的变化是密切相关的,清晨阳气升,人身之阳气也应之而升,因此予温补阳气之剂可促阳气升发畅达。类似病种临床颇多,举为例。当今社会节奏快,男性工作强度大,生活负担重,熬夜晚睡已常态,如此日复一日,以致阳气亏虚,脏腑虚损,精血不足,最终宗筋失养,阳事不兴。《》云:“阳气者,一日而主外,平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气己虚,气门乃闭”。金老师指出,白昼男子阳气已有损,夜间阳气更加收敛,同房再耗阳气,以致阳气亏虚而不举。对此嘱其清晨服药,常可获良效。早晨阳气萌动之时,投之于益气补阳之剂,促体内阳气升发。
 
2.夜服
养心汤剂需夜服。不寐病,《》认为“阳不入阴”为其病机,《类证治裁·不寐》也记载:“阳气自动而之静,则寐;阴气自静而之动,则寤;不寐者,病在阳不交阴也”。自古就有医家认为药宜夜卧服用,最早见于宋代许叔微,其以辰砂丸镇心,嘱夜卧时姜汤送下。又如《校注妇人良方》的天王补心丹,记载有“临卧煎汤送下”。因入夜之际人体阳气收藏,心神入舍。此时服药可引阳入阴,导神归舍使神安而寐。若按常法上下午各服其半,所服之药抑制人体阳气之上升,干扰阴阳的消长节律,以致白昼不精,夜益不瞑。故前人云:“药可治病,亦可致病”。古时常以丸剂临卧前服用,现代多投以汤剂,金老师将古法总结、改进:头汁待临睡前半小时服下,再煮取二汁晚饭前服。头汁浓而药效佳,故宜临卧前服,二汁效稍逊,晚饭前服可顺势助阳入阴。通过先服二汁而后服头汁的方法,以达最佳的疗效。
 
一年中季节气候不同,择节令用药
春生、夏长、秋收、冬藏,一年中季节气候不同,治法各异,如“冬病夏治”“冬病冬治”“春夏养阳”“秋冬养阴”等,金老师利用节气之气候,人体之气运动随之而变,或萌动、或潜藏、或舒展,使慢性疾病常有向愈之机,配合节令服药法,往往能缩短疗程,治愈一些慢。
 
1.芒种服
芒种节气后用药可防治疰夏病、痧症。清代雷少逸《时病论》谓疰夏为“春末夏初”之病,并载:“疰夏者,每逢春夏之交,日长暴暖,忽然、头疼、身倦、脚软,体热食少,频欲呵欠,心烦自汗是也”。明清之后,以痧命名的病症逐渐增至百种以上[1],金老师临证之痧症常在梅雨时节,人们感受外邪后,表现如、烦闷、胸闷、脘腹痞满、恶心、等。以上病症现代医学检查无阳性结果,患者确有所苦。金老师认为其病机为暑湿之气外侵机体,邪气困阻脾胃。总结出好发人群3类:汗多者,其人腠理不固,易受外邪侵犯;不汗者,女性多见,鬼门不开,暑邪、湿邪不能向外透达;者,肥人多痰湿,常伴肌肤油腻,汗出不畅。上述病症的治疗,用药时机尤为关键,一般定于芒种后1周。逢天气日渐升温,梅雨季至,正当湿热交蕴,以藿朴夏苓汤解表化湿、通畅三焦为主方,不汗者,予香薷、紫苏叶微微发汗;汗多者,加玉屏风益气固表;者,用、炒、炒消脂降浊。嘱不汗者服药宜上午服,《灵枢·顺气一日分为四时篇》云:“午前阳气在外,人气也在外,邪气也在外,故宜发汗”。由于午前阳气正气升浮于上于表,卫气也行于阳分,故腠理易开,外邪易透达,此时进服发汗散邪药物,可借机体正气升浮外达之机,加强药物发散透邪之力。
 
2.冬季服
类发病有季节性,冬季、梅雨季尤为重要。类,属中医学“痹证”范畴中之“顽痹”“历节风”。主要病机是风寒湿热邪气乘虚侵犯人体,而致营卫不和,气血运行不畅,阻滞不通,邪气留着壅于经隧,留而不祛,深入筋脉骨节而成本病。《素问·痹论》言:“风寒湿三气杂至,合而为痹也”。金老师多年临床观察发现,有两个时期患者症状加重或者该病易复发。一是冬季,江南地区的冬季湿冷明显,寒湿之邪易侵犯机体,诸关节变现冷痛明显,晨僵现象加重;二是梅雨季,此时自然环境湿气壅胜,各关节酸痛不适症状尤为突出。金老师将该病分为发作期和稳定期[2],对于发作期的患者,梅雨季和冬季是医治重点,已病防变。对于稳定期的患者,也需前来就诊,既是未病先防,又是定期复查相关指标,评估病情。
 
病之轻重缓急顺逆,择时机用药
病有轻重缓急顺逆,病情变化多端,视病机阶段不同,用药也应随病情变化而灵活调整,以达到增效、减毒的目的。上兵伐谋,用药如用兵,因势利导,事半功倍,如张仲景截疟药在发作前服药。正如赵献可所云:“若未发之时,当迎而夺之;若正发之时,当避其锐锋”。
 
1.慢性疾病缓服
病程长、病势较缓的疾病,中医书籍,内、外、妇各科颇为多见,如慢性、慢性肝病、慢性肾病等,需持续长期服药。金老师一般采取隔日1剂,用意有三:首先,人以胃气为本,得胃气者生,失胃气者死,慢性疾病需服药时间久,恐伤胃气,故隔日1剂以休养胃气;第二,减少药物不良反应,药物性肝肾损伤临床报道屡见不鲜[3,4],隔日1剂可减轻肝肾代谢负担;第三,采取隔日服药后2周复诊,可缓解患者就诊不便,减轻经济负担。若病情有所缓解或者见效后以作巩固,可隔2~3天服1剂。
 
2.急性疾病频服
病情急重,来势迅猛,金老师提倡病重药重,以救病急。不仅药物剂量加重,服药频次也增加。临床发现单纯增加用药剂量,日服1剂,不良反应就会显现,最常见有胃肠不适症状。相比之下,日服2剂不仅减轻胃肠刺激,还可在体内维持较高的药物浓度。如外科之脱疽坏死期,治疗不及时则足趾紫红肿胀、疼痛、溃烂坏死。金老师不拘常格,予清瘟败毒饮,并重用石膏,日服2剂,药后患足红肿疼痛可减,坏死溃烂不再向上蔓延。
 
3.随证服之
病临床较为多见。痒、痛、破溃等症状严重影响患者的正常工作和生活,给患者带来不少痛苦。中医药治疗疗效甚好[5]。然而在实际中也遇到一些困惑,患者每日中药煎服、外洗常能收效,精力财力已花费不少,停药后再遇天寒又发,颇为苦恼。南方冬季有暖有寒,金老师提出根据温度变化,自己便可调整服药:若自觉天寒身冷,则需每日服药;如天冷不甚可隔一日服药;再如天气较暖和便可隔二日服药。慢性治疗也需随机应变,投日1剂大便不下,可更日2剂,若日1剂下太过,可调整为隔日1剂,或隔2日1剂。
 
病案举例
患者某,男,29岁,2016年11月15日初诊。患者因反复寐差2月来诊,2个月前患者因事外出,期间生意失利,情志郁结,始现入睡困难,而后彻夜不眠,白天感神疲乏力,欲寐不得寐。出差归来后不寐益甚,以致每晚见床便心生胆怯,恐再次。到外院就诊,诊断为“睡眠障碍”,予艾司唑仑片、谷维素片等对症治疗,症状稍改善,又怕长期依赖药物,今求中医诊治。现症见精神疲软,双目红丝,目眶黧黑,善太息,纳不香旺,二便无殊。舌质红,苔薄黄,脉弦细。西医诊断:睡眠障碍。中医诊断:不寐;辨证:肝气郁结,郁而化火,上扰心神。治宜疏肝泻火,养心。予疏肝汤合高枕无忧汤加减。处方:10g,炒15g,麸炒15g,制10g,10g,清6g,10g,炒15g,15g,制10g,10g,炒12g,12g,3g,龙骨(先煎)30g,牡蛎(先煎)30g。7剂,水煎服,每日1剂,头汁浓煎睡前半小时服,二汁晚饭前服用,另嘱晨饮淡绿茶1杯。
 
二诊(2016年11月22日):精神转佳,诉晚饭前服药后稍有睡意,临卧前再服后困意浓浓,已停西药。前方稍作加减,再进10剂,服法同前,连服2天停药1天,2周复诊。诉睡眠基本如常。前后加减进30余剂,病已告愈。
 
按:《》将不寐病机概括为“阳不入阴”。治疗不寐当以引阴入阳。服药方法十分关键,若服药不得当,反而加重。按常法上、下午各服一汁,则出现白天睡意朦胧,夜晚迟迟不瞑。金老师治谨守《》所载:“昼不精,夜不瞑”。不寐者,以“昼不精”为主要表现,昼服补中益气之剂,夜可入眠;以“夜不瞑”为主者,临卧服养心之剂以助眠。茶,据《》记载:“茶苦而寒,最能降火……又兼食之毒,使人神思闿爽,不昏不睡,此茶之功也”。早晨饮绿茶使人神清气爽,消除困倦,有助于夜间入睡。用茶治者,实数鲜也。
 
小结
择时用药符合中医阴阳学说的观念,以及人体内阴阳变化调节的规律性。《》云:“圣人之治病也,必知天地阴阳,四时经纪”。罗天益在《卫生宝鉴》一书中充分体现了时间医学的观念,强调“时不可违”的治疗原则。《》提出择时用药思想,后世在临床中亦充分体现,如张仲景[6]、李东垣[7]、叶天士[8]等医家,至今也有学者对此进行研究[9]。在中医临床上,根据药物的治疗作用、毒性和代谢的时间节律,结合人体的生理、不同疾病病理节律来确定最佳的服药时间,甚或按照季节服药,以达到减少药物用量和药物不良反应、提高临床治疗效果的目的。有别于传统早晚分服法,择时用药法值得深入研究与应用。
 
参考文献
[1]包来发.痧症简史.上海中医药大学学报,2003,17(1):17-19
[2]金中梁.类证治辨析.浙江中医药大学学报,2009,33(2):195-196
[3]孙洁,于锋,王坚.337例药物性肝损伤的临床特点及相关药物分析.药学与临床研究,2013,21(4):383-387
[4]陈家仪,杨耀芳,魏新萍,等.含肾毒性中药材中成药应用的安全性分析及对策.中华中医药杂志,2017,32(4):1449-1451
[5]何英.中医药治疗进展.辽宁中医药大学学报,2008,10(6):86-87
[6]吴晋英.仲景时间医学思想探析.光明中医,2008,23(3):265-267
[7]李贞翠.罗天益《卫生宝鉴》时间医学研究.成都:成都中医药大学,2014
[8]罗大中,陆秀兰.叶天士临证择时服药辨析.辽宁中医杂志,2004,13(6):465-466
[9]郭延东,吕云玲.论中医择时用药.中华中医药杂志,2010,25(12):2038-2040
 
来源:中华中医药杂志  作者:韩铝洲 郑军状 金中梁