致力推广中医药文化与特色

临床获效的用方思路

湖南中医药大学彭坚教授的《铁杆中医彭坚汤方实战录:疗效才是硬道理》2019年5月由北京科技出版社出版。该书在临床实战获效医案基础上,讲述其选方用药的思路和经验心得,拜读之后深感受益。
 
用方思路独到
 
全书分为内科、妇科、儿科等8类病,详细介绍了200余首方剂的临床运用心得,重点展示了作者独到的用方思路、临床体验,书中收录医案140余则,在每篇医案之后列有专题论述“用方思路”,语言精练,直奔要点。该书的“用方思路”以医案中病证处方何以取效为核心,主要论述其辨证选方用药的思路,交代所用方剂的来源,加减变化的原因,其独到的治疗心得体悟,授人取效之“渔”。
 
作者选方用方思路的基础是医家在临床之前需要在方剂上有厚重积累,这样在临床时方能得心应手,游刃有余。作者不但擅长运用经方和古今名老中医经验方,如书中多案中用朱良春的经验方,如朱氏舒胃散、仙桔汤、泄化浊瘀汤等,还有一些是作者在前贤名方基础上的自组方,如三合清中汤是其在小陷胸汤、《医学统旨方》清中汤、《张氏医通》清中蠲通汤三方的合方。也有一般医家平时不大留意的方剂,如出于《》的六军散、《外科十三方》的金蚣散被他在临床上运用获效。类似此类在内科中用外科方或将外科医家的组方用方思路用于治疗内科病证的例证还不少,如仙方活命饮、阳和汤等。作者临床治病所用丸剂大致占其处方的七八成之多,实属罕见。但他并非不用汤药,而是每每先用汤药开路,取效之后再改为丸药缓图,这是因为他的临床认识,“患者中以慢居多,宜缓图不宜峻攻”的原因,与其所治病症每多疑难重症有关,也可能与其喜用虫药有关。
 
作者在上的不少认识具有一定创新意义,如提出“凡是多年不愈的疾病,多数呈寒热错杂、虚实夹杂,很少有单纯寒证、热证、虚证、实证的”,在用汤的“和法”治疗中老年病时,提出不宜大补大泻等。
 
名方连横合纵
 
作者不但擅用经方、古代名方、现代名老中医经验方,而且注意汲取民间单验方。在临床时强调先要选好方,更要用好方。书中多案中用有张仲景、陈士铎、缪希雍、叶天士等古代名医的名方,或现代名老中医岳美中、朱良春、龚志贤、刘渡舟、蒲辅周等的临床经验方,作者能熟练地将这些名方信手拈来,灵活运用。
 
作者用方时很少仅用一方,多根据病情选用多方组合,并予以适当加减变化。书中列举了大量使用虫类药止痛、止痒、、止喘、止抽搐、止痉挛的医案。多处注意对与所用效方相类似的方剂进行比较分析,如对滑石汤与三仁汤临床运用时机的选择,对泰山磐石散与十三太保安胎作用的区别,对用有马钱子的几首不同出处的振痿止痛方剂的比较。其自用修订三痹汤出张石顽,源于陈自明,他分析实为仲景乌头汤、汤、真武汤、五物汤、四逆汤、防己汤以及玉屏风散熔于一炉等,还有对秘方定振丸不同来源的分析等。更进一步展示了作者对所用方剂组成和配伍的深刻认识,选方用方的临床经验和新思路。“用方思路”部分,在介绍方剂之后,往往要重点谈其用方的心得体会,每用“从我的临床经验来看”开头,如用大剂量治疗慢性,对炙汤中几味主药治疗的认识等。
 
作者认为中药中的“十八反”“十九畏”“相恶”“相杀”等说法,说明古人确实认识到了某些药物同用会相互激荡,能够使身体产生反应,然而这种反应不一定都是毒副作用,有时甚至可以充分利用。他支持朱良春提出的与五灵脂同用,止痛效果会大增的说法,并举《》的甘遂汤中甘遂与同用、《》小青龙汤的加减法中、同用等。
 
用药举重若轻
 
作者通常用药轻柔,剂量多在10克左右,以用药的准确和精到取胜,但在病情需要时又敢于下大剂量用猛药。作者自述他在使用补阳还五汤、散偏汤、四妙勇安汤时,其中一味或几味药物剂量特重,如用量强调60克以上,用治疗高热时一般用18克到24克,在使用加龙骨牡蛎汤治疗顽固性时用到75克到125克等。
 
除注意用药剂量外,作者也非常注意煎法,如、的煎煮完全按照《》的方法处理。书中注意回顾经典,试图从方、证、病机、煎服法、配伍、服药反应等多个环节进行对比和思索,如发现《》中几乎所有方的条文都牵涉到情志的问题,对有严重者且有抑郁倾向的患者用加龙骨牡蛎汤方,将12碗水,只煎1次,只在晚上睡前服用,疗效很好,同时提出不可久服。学习后辈1剂重用125克,但只煎一次的方法,用小汤加鱼腥草、金荞麦退热,用至45克,获得良效。作者以上临床实践,对于“截阴”的说法从某种程度上予以破除,从而重新挖掘并恢复良药的生机。
 
该书与其他病案著作的结构形式有所不同,作者选用“用方思路”作为标题,其内容成为全书的核心和亮点,主要内容围绕在选方用方和治疗的心得上面,自与其“汤方实战录”的书名紧扣,有其独到的特色。书中少数医案不标“用方思路”,列“用方思维”或“用方心得”,其内容与其他各案似无根本区别,这样在体例上会显得不尽协调统一,建议对标题名称再作适当推敲。“思路”往往着眼于思考选择方向,较少涉及具体细节,而本书论述的内容不仅涉及病证和医案分析,中医养生,辨证方法,方剂来源,选方根据、汤方的解析和用方的诀窍,还有治疗的心得体会等多方面的内容,标题是否能够承受内容之重,或有表达概括得不够全面的地方,是否可以考虑对体例稍加调整,如在内容丰富、文字偏多的地方补列“辨证要点”“治疗心得”等标题,既能更好地提示读者学习和方便阅读,也能让内容更加醒目和清晰。 (和中浚 江花)