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从肝虚辨治方药应用

肝经之行,从足贯顶,经足腿,环阴器,抵小腹,夹胃,属肝络胆,上贯膈,布胁肋,上注肺,循喉咙之后,上入喉头及鼻咽,连目系,出额下颊,会头顶,抵绕唇内。胆经之行,从目头抵足,起目,沿耳折返走头,行胸穿膈,络肝属胆,沿胁肋下行腿外侧抵足。五行之肝,为肾之子,为心之母,为脾之克。可见,肝之病,部位涉及下肢、阴器、腹部、胁胸、胸膈、鼻咽喉和目耳头唇,关联多脏。肝在体合筋,开窍于目,有胆相附;肝主藏血,主疏泄。肝之病,其病机总属疏泄失司、涵濡失司、藏血失司。从肝辨证,不外肝虚肝亢、肝郁肝逆;从肝虚辨治,不外补虚泻实,行气降逆,调和疏泄。下述为笔者从肝虚辨治病、、术后肝功能异常的处方用药与体会。
 
1 从肝阳虚辨治原发性
阳虚型指以阳虚为基本病机的一类病,病从阳虚辨治受到越来越多的医家重视。肝阳虚致肝失温养,主要表现为怕冷,乏倦,腿软肢麻,,目眩,视物不清,胸胁满闷,悒悒不乐,四肢厥冷,脉沉细滑[1]。若阳虚阳亢可见面如红妆,气上则、头胀、,心烦,甚则“头眩身,振振欲擗地”,或咽痛、口舌生疮等。周仲瑛教授认为阳虚型患者以老年、久病及绝经期女性者居多,治疗当以温养肝肾为主,主张以二仙汤加减治疗[2]。笔者习从,疗效确佳。
 
病例1:患者,女,68岁,于2019年10月29日下午就诊:原发性病史7年,规律服“缬沙坦分散片”近1 年。主诉血压升高10余日,阵发3d。患者自诉天气转凉后血压升高,尤以夜间为甚,可达180/100mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)以上。2018年底至2019年气温偏低时段,血压时常波动偏大,曾因夜间突发“头眩身,振振欲擗地”,血压迅速升高而于急诊住院2次,2019年秋后天气转凉血压升高,要求中药调治。就诊时两侧太阳穴阵发隐痛,无明显及恶心欲呕,偶有心下惊悸,背寒怕冷,手足不温,夜尿3次,腿软乏力,须拄杖辅行,健忘,恶梦,眠欠安;血压190/100mm Hg,形体,面颧微泛红。舌胖,舌瘀暗,苔白稍厚,脉沉细弱。诊断:病(阳虚型),证属肝肾阳虚,虚阳上泛。治以二仙汤加味,药物组成:仙茅根5g,淫羊藿、巴戟天、、各10g,6g,12g,30g,5g,、、桑寄生、菟丝子、、片、千斤拔各10g,砂仁2g(后下)。6剂。降压西药按原剂量继续服用。2019年11月3日二诊:诸症好转,、惊悸消失,怕冷好转,行走无须拄杖,夜尿减至1次,无梦,眠安;血压131/73 mm Hg。守原方再服6剂后,稍怕冷,余无不适。舌瘀好转,苔薄白,血压110~125/70~75 mm Hg。后续以羊肉汤加味巩固,嘱其节制不当饮食,适宜运动,争取每月体质量减0.5~1.0kg至基本正常体质量。
 
按语:本案患者老年,怕冷,腿力软弱,多梦,,健忘,为肝肾阳虚之象。怕冷,背寒肢冷,夜,乃肾阳虚;、舌胖、苔白厚,乃阳虚水湿失于运化而内停;心下惊悸阵作,乃阴寒水气上逆时作;、舌瘀暗,乃寒凝血瘀所致;脉沉、怕冷却面颧泛红,乃阴盛格阳,虚阳之火上浮所致。冬夜易突发“头眩身,振振欲擗地”,乃于冬于夜阴寒加甚,阳弱更甚,致阴气失制上冲而致;血随气逆,鼓动血脉,致血压升高。本病例证属肝肾阳虚,虚阳上亢,以二仙汤化裁治之。方中二仙及巴戟天温补肝肾,患者舌质通体瘀暗,乃阴寒重积以致肝血瘀严重,非大热仙茅类不能祛其寒,解其瘀;、,既清浮火,又制仙茅之大热,还防温阳温热药太过辛燥;助潜肝阳;与、与(笔者以代之)为降压潜阳药对[3];、、温阳利水,降逆宁心;、可养血。本方可温肝肾、强筋骨、潜阳降逆,而治阳虚筋弱;可温阳祛湿、祛寒,治血瘀湿阻。
 
2 从肝虚失疏辨治2型
患者表现为口渴、易饥、、消瘦等症状时,与中医“消渴病”相符,但临床很多患者多饮、多食、多尿症状不明显,有些不瘦反而腹肥身重。体质因素对本病的发生具有重要作用,中草药,阴虚体质与痰湿体质者为易发人群。肝之气阴亏损导致疏泄功能失调是本病发生和发展的关键病机。究其原因,一者“年四十,阴气自半”,年过四十,阴气本自然衰减,若先天阴虚者益甚;二者饮食起居、情绪思劳等失节,病久,或药物、患病等后天因素损伤气阴;两者往往叠加。忧思、紧张、熬夜等可暗耗肝阴,年过四十者益甚;脾胃运化功能的正常运作有劳肝气之助,若常厚味不节,可劳耗肝气,年过四十者益甚。若致肝疏泄失常,一则反碍脾胃运化,致使痰湿浊瘀内聚,或腹肥身重,或筋脉痹阻;二则影响精津正常化生输布,或口干,或,阴虚内热或气郁化热,或干渴,或易饥,或形瘦。肝之气阴亏损导致肝郁失疏或肝泄太过。肝阴不足者,为肝泄太过,当养阴抑肝,益气固肾;肝气不足者,为肝失疏泄,当益气疏肝,理脾育阴;佐以理湿浊化痰瘀。下案属肝虚失疏。
 
病例2:患者,女,65岁,2018年12月20日初诊:2型合并病病史1个月。体检:无不适症状,时因家事而烦闷。体质量正常。血压167/80mm Hg,空腹血糖6.6mmol/L,三酰甘油2.88mmol/L。给予30/70混合重组人胰岛素注射液皮下注射、硝苯地平缓释片西药治疗,规律用药1个月。治疗方案:给予饮食、运动、调节情绪指导;完成胰岛素减停方案,胰岛素用足3个月,若血糖控制良好,开始减量,加中药干预;若情况允许,直至停用胰岛素。治疗3个月后,空腹血糖4.0~6.0mmol/L,血压正常。处理:停早上胰岛素,加中药治疗。刻下症:无不适。舌质淡暗,苔稍黄厚,脉弦细。诊断:消渴,证属肝虚血瘀、湿热内蕴。治以益气疏肝育阴,利湿清热。方以加玉液汤化裁:6g,片10g,15g,山药、鸡内金、炒麦芽、、、、各10g,15g,6g,15g,20g,12g,8g。每日1剂。服20剂后,空腹血糖5.2~7.0 mmol/L,随机血糖5.0~10.1mmol/L。中药守上方,胰岛素每15d约减少4IU,直至停用。上方服15d后改口服逍遥丸合参芪降糖颗粒。直至完全停用胰岛素,历经4个月余,期间血糖稳定,血压正常。自2019年7月8日停用胰岛素至今,血糖、血压正常平稳,维持服用逍遥丸合参芪降糖颗粒及原降压药。
 
按语:肝失疏泄型患者多形丰,无明显多饮、多食、多尿症状,或悒悒不乐,或视减、寐差,舌暗苔薄少或腻,脉弦或数等。本病例无明显多饮、多食、多尿症状,时因家事烦闷,舌暗苔黄厚,脉弦细,符合肝虚失疏证,故治以益气疏肝育阴为主。研究表明,肝郁(肝失疏泄、肝气郁结)是2型胰岛素抵抗的关键病机,从肝论治胰岛素抵抗可获显著效果[4]。本病例在饮食、运动方案执行到位的基础上,配合中药调治,2型患者从胰岛素减量,直至停用,血糖未出现明显波动,以小剂量、少种类降压药维持血压正常。该病例表明通过补肝虚、肾中药的综合干预,能协助稳定、控制血糖,维持血压正常,促使减用、停用包括胰岛素在内的降糖西药。
 
3 从肝气阴虚辨治术后肝功能异常
肝主藏血,涵养肝气,手术或放化疗伤及肝阴阳气血,从肝虚调治可有效助力术后肝功能恢复。的病机特点为本虚(肝脾虚)标实(瘀毒停聚),手术耗阳气、伤阴血,本虚更甚。肝主筋之动,为罢极之本,又“肝气衰,筋不能动”,故术后若肝气损虚则易疲劳乏力,若气损及阳则手足欠温易冷。“膝者,筋之府也”,术后若肝阴虚损,肝筋失养则膝腿乏软、屈伸不利;若肝阴不足则夜寐多梦;若阴虚生热则舌红、手足心热等。又手术操作伤及肝之筋脉,产生瘀肿、毒邪,故术后以肝虚为主,兼余毒瘀滞,以致肝郁失疏。乏力是肝功能异常的常见表现,术后肝功能异常的中医治疗以补肝疏肝为主,佐以强筋,消肿。
 
病例3:患者,男,60岁,2017年9月13日就诊。术后2年,出现乏力、肝功能异常14d,住院治疗无好转,要求中药调治。住院期间应用联苯双酯静脉滴注并口服护肝片。乙型肝炎病史。刻下症:轻乏力、腿稍软,噩梦多,睡眠较前差,多思善虑,无,无胁痛,纳可,二便调,目、皮肤无黄,形体稍瘦,舌质红,苔薄白,脉弦。腹软,无压痛,无叩击痛,肝脾未触及。谷丙转氨酶(ALT)140U/L,谷草转氨酶(AST)101U/L,甲胎蛋白17.462U/mL。肝B超提示:残余肝脏形态,肝实质回声增粗,分布欠匀。诊断:虚劳;证属肝虚气郁蕴热。治以补肝强筋,疏肝清热。药物组成:10g,6g,10g,6g,片15g,12g,片6g,12g,麦芽6g,2g,茵陈15g,12g,5剂。2017年9月18日二诊:诸症好转,舌质红,苔薄黄,脉弦。复查ALT 41U/L,AST 53U/L,肝功能基本正常。守上方,减量至6g,5剂。2019年9月23日三诊:症状消失。舌质红,苔薄白,脉弦。守上方减量。药物组成:10g,6g,3g,12g,3g,片12g,10g,片6g,麦芽6g,2g,茵陈12g,9g。隔周5剂(每月10剂)。每半年复查1次肝肾功能、标志物及腹部B超。2018年5月21日复诊:无不适。复查肝功能正常,甲胎蛋白正常,B超示肝实质回声无增粗,分布均匀。续守三诊方及用法。2018年10月25日复诊:无不适。舌质淡红,苔薄白,脉弦。复查肝功能,甲胎蛋白及B超均正常,但血肌酐稍高,111.0μmol/L。上方去,药物组成:10g,6g,3g,12g,6g,片、各10g,片、麦芽、茵陈各6g,9g。隔周5剂。2019年4、10月复查:肝肾功能、甲胎蛋白及B超均正常。
 
按语:本案患者接受肝脏手术治疗,肝之阴气虚损而存瘀肿,肝以疏为用,肝虚和瘀滞均可致肝气郁结。肝气虚而见疲乏;肝阴虚,筋失濡养而见腿软;阴虚气郁而生热,可见舌质偏红;肝藏魂,肝虚热扰则魂失藏,可见多噩梦而眠欠安。本病例属肝虚而郁,治以益气补肝疏肝,佐以清热,补肝兼顾肾脾。方中、补肝强筋,益肾壮骨;、、养阴;兼祛瘀利水。诸药合用,共奏补肝强筋、祛瘀消肿之效。麦芽、、茵陈、疏肝清热;兼杀虫疗毒;兼消肿。诸药合用,共奏疏肝清热之效。该方温寒并用,补而不滞,使患者肝功能迅速恢复,甲胎蛋白转阴。有毒,故用量少,并以制之。本例患者未出现肝毒性症状,但在规律间断服用1年后,出现血肌酐轻度偏高,去后血肌酐恢复正常。表明小剂量依然对肾脏有蓄积毒性作用,临证使用要注意保护肾脏,即使小剂量亦不宜长期服用。有毒又疗毒,其有效成分川楝素是一种抗肉毒毒素的天然化合物,能抑制多种肿瘤细胞生长,或诱导其凋亡。但川楝素及川楝乙酸乙酯提取物具有肝肾毒性,不宜大剂量和长期使用,使用期间要注意定期复查肝肾功能。
 
4 小结
肝藏血,发乃血之余,与肝血相关;肝筋失气血濡养,肢乏懒动;喜呕、食不下,与肝阳气相关,如少阳病证之苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。以上、乏力、喜呕恶食等均是患者放化疗后常见不良反应,表明放化疗可损伤肝之气阳阴血,放化疗后的康复可从肝虚辨治。
 
参考文献
[1] 朱倩,刘士敬.温补肝阳法在原发性中的运用[J].浙江中医杂志,1994,29(6):250-251.
[2] 霍介格.周仲瑛治疗阳虚型经验[J].浙江中医杂志,2005,40(1):23-24.
[3] 刘珺,颜琼枝,韩天雄,等.颜乾麟治疗原发性经验[J].中医杂志,2015,56(13):1099-1101.
[4] 于淼,徐云生.从肝论治2型胰岛素抵抗[J].长春中医药大学学报,2011,27(4):567-568.
 
来源:中国民间疗法 作者:邓丽芳
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