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中医优化疗法及其在临床中的应用

马军光,马乾,马雪颜(北京中医药大学)

摘要:中医疗法十分丰富实用,大体有:疾病的背景分析与干预(祝由)、中药、针刺、艾灸、推拿、导 引、心理、药膳等。每种疗法又有具体施用于人体的方式,如中药有口服、外洗、熏蒸、灌肠等用药方式,以及 丸散膏丹等剂型;针刺又有很多针具,如毫针、三棱针、芒针等;中医优化疗法即是根据诸疗法的适应症,在充 分分析患者年龄、性别、体质、病势缓急、病位、证型等诸多因素的基础上,优选出一种或多种疗法组合(包括 具体实施手段)应用于患者,以期获得最佳疗效,这种优选思路来源于现代系统论中的优化原则,即采取的行动 方案要以效果达到最优为原则,具体到临床优化方案要体现以下5个方面:一是疗效最佳;二是见效最快;三是 疗程最短化;四是最经济;五是患者顺从度好。这种优化思想在临床特别是治疗疑难病取得了较好疗效。文章从 中医优化疗法的概念、理论依据与现实的意义、临床中的应用以及可行性与发展方向进行了全面分析与论述。

关键词:疗法;针刺;针刀;祝由;系统论;系统方法;中医优化疗法;颈椎病

众所周知,如何提高临床疗效是中医亟待解 决的重要问题,笔者认为,将现代系统论中的优化 原则与思想用于指导中医各疗法临床中的使用,形 成中医优化疗法,可成为提高中医临床疗效的重要 途径。

相关概念的说明

中医疗法概括有:疾病的背景分析与干预(祝 由)、中药、针刺、艾灸、推拿、导引、心理、药膳等。 每种疗法又有具体实施与应用于人体的方式,如中 药有内服、外洗、熏蒸等用药方式,针刺有毫针、三 棱针、芒针等多种针具的使用。中医优化疗法(或称 中医疗法的优选)就是在系统论优化方法的原则与 思路指导下,根据患者年龄、性别、疾病产生背景、 病因、病位、症状缓急、体质、疾病的发展阶段、临 床辨证、西医理化检查与诊断等诸多因素进行综合 分析与判断,然后根据各种疗法的适应症制定最优 化的方案。这种方案可以是一种疗法,也可以是数种 方法的结合体,包括具体的实施手段,如常见的中药 用药方式有口服或灌肠等,剂型有丸、散、膏、丹;针 刺有毫针或三棱针放血等。系统论属于软科学范畴 的方法论学,广泛移植应用于工程学、管理学、军事 学等多种学科领域,已被社会广泛认可,并取得了许 多令人瞻目的成就,中医学中有丰富多样的疗法,但 现在因教学临床专业分科较细,这就造成学科间的 盲区以及临床面对复杂疑难病时缺乏客观、灵活应 对及疗法优选与协作统一思想指导,有鉴于此,中医 优化疗法并不是某种具体疗法,而是一种临床治疗 思路与理念,是将系统论中的优化思想与方法移植 到中医临床中,在综合临床各种复杂因素的基础上 采用系统方法的理念与思路,制定疾病各个阶段的 治疗方案。笔者早年首先对慢性支气管炎(合并肺气 肿)这一疑难病采用中医优化疗法的思路进行治疗 [1] ,并取得了满意疗效,此后又经多年临床实践与理 论抽象与总结,提炼出了较广泛适应临床的基本理 论思想与重要的治疗经验,现总结如下。

理论依据与现实意义

前贤十分重视疗法的选择与应用,早在《黄帝 内经》中已有疗法选择的思想。如《素问·血气形志 篇》有“形乐志苦,病生于脉,治之以灸刺;形乐志 乐,病生于肉,治之以针石;形苦志乐,病生于筋,治 之以熨引;形苦志苦,病生于咽嗌,治之以百药;形数 惊恐,经络不通,病生于不仁,治之以按摩醪药。是 谓五形志也”,说明针对不同精神劳逸状态与病位的 患者,应分别选择灸刺、针石、药熨导引、百药、按摩 醪药等多种治疗手段。再如《素问·异法方宜论》介 绍了不同地理环境、生活习惯形成了不同地域的人 群体质、多发疾病,并逐渐形成了与之相适应的治疗 方法,如“北方者,天地所闭藏之域也,其地高陵居, 风寒冰冽,其民乐野处而乳食,脏寒生满病,其治宜 灸焫,故灸焫者,亦从北方来”,这也说明了某种疗法 在一定具体环境中产生,也只能对相应体质的人与 疾病最适合,而临床应按“圣人杂合以治,各得其所 宜”的原则进行选择应用。古人用针并非不加选择 滥用,而必先详查病者全身情况与疾病是否为针之 所宜。如,《灵枢·邪气脏腑病形篇》云:“阴阳形气 俱不足,勿取以针,而调以甘药”,在论及各种疗法与 临床应用的关系时,《灵枢·病传篇》指出“诸方者, 众人之方也,非一人之所尽行也。黄帝曰:此乃所谓 守一勿失,万物毕者也”,指出医者要精于一种疗法, 但同时也不能忽视其它疗法的应用。张仲景曾在《伤 寒杂病论》序中赞叹扁鹊治疗虢太子尸厥病医案,扁 鹊治疗时先以针砭百会,再药熨胁下,太子苏醒后, 用汤药调理阴阳半月而愈。这是古代采用疗法协同 治疗急重症的经典案例。至于张仲景是将各种疗法 有机结合并选择地应用于临床的典范,如《伤寒论》 24条:“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风 池、风府,却与桂枝汤则愈”。太阳中风,先服用桂枝 汤不愈时,先以针刺风为池、风府,疏通阳气、条达 太阳之经气,后予桂枝汤解肌祛风,针药并用,方可 奏效。《金匮·疟病脉证并治篇》有“弦小紧者下之 差,弦迟者可温之,弦紧者可发汗、针灸也。浮大者 可吐之,弦数者,风发也,以饮食消息止之”,指出脉 证不同的疟病,应分别予药物、针灸、饮食调整等不 同方法区别治疗。至于张仲景灵活选用不同剂型更 是不胜枚举。唐代孙思邈认为:“良医之道,必先诊 脉处方,次即针灸,内外相挟,病必自愈。何则?汤药 攻其内,针灸攻其外。不能如此,虽有愈疾,兹为偶 差,非医差也”。指责当时医家“或有偏功针刺,或有 偏功灸方,或有独行药饵”,都是偏见,提出“针灸药 三者备为医之良”。宋代林亿高度评价孙思邈这一思 想,“苟知药而不知灸,未足以尽治疗之体,知灸而 不知针,未足以极表里之变,如能兼是圣贤之蕴者, 其名医之良乎,有唐真人孙思邈者,乃其人也”。徐春 甫更明确指出:“是针灸药三者得兼,而后可与言医, 可与言医者,斯医官之十全者也……因悟治病犹对 垒,攻守奇正,量敌而应者将之良;针灸药因病而施 治者,医之良也”。

中医典籍中虽有许多中医疗法优选的思想,但 是论述过于分散,没有形成明确而系统的治疗思想 与临床思路。系统论中系统优化方法的主导思想就 是制定任何行动方案,一定要通过优化统筹诸要素 使其整体效果最佳,形象表述为1+1>2 [2] 。如,田忌赛 马就是典型的一例。在此移植了现代系统中的系统 优化方法,以此来指导协调各疗法的优选与应用。 这样根据患者具体情况,结合各疗法适应症,选择 一种或数种方法协同应用于临床,较主观地采用某 种疗法的疗效要好的多。如,就年龄而言,小儿推拿 法对小儿效果好,而成人则欠佳。经络敏感体质较 之非敏感者,其穴位疗法(针刺、艾灸)效果要好。类 似“杯弓蛇影”所致的心理疾病,如果不从心理上加 以开导,则无论针药选择如何精当,也难取得良效, 若以心理疗法为主,移情易性,辅以针药调和七情失 节所致的气血失调,则疗效将大为提高。有研究 [3] 表 明,体针、耳针、腹针对痰热内扰型女性原发性失眠 症患者疗效各不相同,表明同为针刺疗法,因不同分 类的针法对同病同证的患者其疗效也不尽相同。中 医面临疾病多是疑难杂症,如肿瘤、自身免疫性疾 病,发病背景复杂,病理变化较重,治疗十分棘手, 临床很有必要将各疗法通过优化组合,协同应用于 临床,以提高疑难病的疗效。

中医优化疗法与社会发展的需要相适应。目前 一般医院将中医学按中医(用药)、针灸、推拿等分 科,这对总结各种疗法的经验,发展提高各疗法大有 裨益。但《黄帝内经》强调:“病为本,工为标”。这 就要求医者从患者具体情况出发,制定出优化的治 疗方法。社会分工不同,使患者就医目标常带有相当 大的随机性,这就存在医之所长是否与病“相得”的 问题。各科医师因专业所限,客观上也要求对中医各 疗法进行系统优化,并提出较为完整的理论体系,以 利于各科医师对疗法的选择及相互协作。

我国人均中药占有量并不充裕,且珍稀动植物 大量减少,许多卓有疗效的药物药源匮乏,而推广中 医优化疗法,宜施药则投药,对针灸、推拿、气功等 非药物疗法适宜者,当首选非药物疗法,可望节省大 量中药材

中医优化疗法在临床中的应用

1. 中医优化疗法的目标 按照系统方法的应用 原则,首先要为临床要达到的效果制定目标:①疗效 最佳;②见效合理快捷,疗程最短化;③重视治疗的 安全性,使治疗引起的负面与不良反应最小,减少医 疗风险;④患者顺从度最佳;⑤最经济。

2. 中医优化疗法的运用原则

第一,首重疾病背景分析与干预(古称祝由)。 疾病的发生发展与其产生的体内外背景密切相关, 部分致病因素是一时性的,相当一部分疾病其致病 因素是持续存在的,需要对其发病背景进行分析与 干预以消除之。中医传统有祝由疗法,即是说出疾病 的根由,意即通过分析与干预疾病的产生背景而达 到治愈疾病的目的。

第二,根据临床标本缓急制定治疗方案。如胃 痛、霍乱、中风等症状剧烈者可先以针刺、艾灸等缓 解症状,给药可以采用快速静脉给药的方式。

第三,局部施治与整体调整有机高效结合原则。

如,溃疡性结肠炎多表现为寒热错杂,为防苦寒伤胃 气,可以苦寒类药物灌肠给药,然后结合口服养胃药 物,或结合针灸治疗。

第四,照顾脾胃之气,人有胃气则生,所以治疗 一定要十分照顾胃气。

第五,疗法优化组合要根据疾病的诸因素综合 分析,统筹安排,既有分工又要有协作。

3. 中医优化疗法临床应用流程 见图1。

中医优化疗法及其在临床中的应用

图1 中医优化疗法临床应用流程图

中医优化疗法在临床应用中的特殊说明

第一,中医优化疗法治提供的是一种临床治疗思 路,具有相对性。因为医师专业长处、治疗习惯与经 验不同,可能针对同一患者会设计出不同优化方案。

第二,中医优化疗法在临床使用应该是开放开 明的,因为中医临床治疗存在盲区,中医疗法不是万 能的,所以,要特别强调西医理化检查与诊断的重要 性。如,临床必须要外科手术的患者、气管异物需要 气管镜取出甚至手术、眩晕耳石症患者最优方案应 该是复位等,如用西医方法可快速高效解决病痛,故 应首选西医的治疗手段,这样可以使患者得到最佳 治疗并避免医疗纠纷。

第三,中医优化疗法对于疾病的背景分析与干 预(祝由)十分重视,并作为首要步骤来进行。疾病 的背景既包括中医传统内伤七情、外感六淫、房事 过度等病因分析,还包括西医等现代理化因素的相 关病因分析,特别是各种致机体中毒的因素。其核心 是对临床病例进行病因的具体化分析并加以干预。

如,某名中医治疗肾虚案例时,处方“独寝”。意即节 制性生活可以达到治愈相关疾病的效果。鉴于发病 的复杂性,对患者的饮食居处、工作与生活习惯、环 境、情绪都要做详细认真地收集与分析,并做出具 体、有效的干预。如临床某些头痛患者自述为游走性 头皮疼痛如针刺,以及部分颈椎病患者,常因为有早 晨洗头的习惯,早晨洗头后外出则易感受风寒湿而 致诸症。故要详细询问甚或实地考察,并具体干预, 才能根除。疾病的背景分析与干预要求医者有广博 的社会与自然科学素养与精深的中西医知识、灵活 的哲学头脑与敏锐的洞察与分析能力,除此之外,尚 需有能说服患者合作的能力。

第四,某种疗法一旦纳入中医优化疗法后,要根 据临床具体情况做相应调整,使其服从整体效果的 要求,如针刀治疗椎动脉型颈椎病时,由于颈部的特 殊解剖部位出于治疗安全性考虑,针法要调整为垂 直浅刺法(详见后病例) [3] 。 中医优化疗法临床应用形式与验案举隅 中医优化疗法通常分为两种形式(即分类):个 案优化及病种优化。

1. 个案优化 大多数情况下要进行此种优选, 即按照中医优化疗法的思路对每例患者量身定做一 套治疗方案。

1.1 采用疾病背景分析与干预(祝由)方法治疗 顽固性结节红斑水肿案 患者某,女,42岁。主诉:双 下肢及腹部红斑伴双下肢浮肿4年。患者于4年前开 始出现双下肢及腹部红斑,色偏紫暗,伴有瘙痒,双 下肢浮肿,西医诊断为“结节性红斑”,曾就诊于多 地,常年服用多种中西药物(含皮质激素类)无效, 且症状逐渐加重。余无明显不适,就诊时舌质暗苔 白,脉弦滑。理化检查未见特殊异常。考虑其发生于 “人流术”后,按照中医疾病分析与干预(祝由)的思 路,嘱其夫妻同房使用安全套,严格防止女方接触男 性精液,1个月后,其多年腹部及双下肢红斑、瘙痒及 双下肢水肿均彻底消失,疾病不药而愈。随访4年未 复发。

按:古代十分重视疾病的背景分析与干预(祝 由),《黄帝内经》中有专门祝由的记载与论述,《周 礼》对医学分科中专设有祝由科。本例即按照该中医 祝由思路,考虑其发病背景为人流术后,结合现代免 疫学原理,人流术可破坏女性生殖系统的免疫屏障 作用,男性精液对于女性为一种抗原,故令其采用安 全套屏蔽之,病情竟豁然而愈。

1.2 灸疗结合食疗治愈少女厌食症案 患者某, 女,19岁。主诉:厌食一年半。患者一年半前无明显诱 因出现厌食,曾多地求诊,无效。就诊时骨瘦如柴、 大肉陷下、大骨枯槁,每日仅进食少许米粥,稍多食 则泄泻、腹胀。气短乏力、经闭、肢寒怯冷、面白,体 质量仅34kg(身高168cm),舌光无苔,脉沉弱。靠输 液维持生命。西医诊断:慢性胃炎,重度营养不良; 中医诊断:虚劳(阴阳气血皆虚)。治以艾柱灸为主, 穴取关元,上、中、下脘,足三里等穴位,每穴5-6壮, 每日1行,结合饮食调理,进食山药大米粥,依饭量而 定,加鸡蛋黄1个,并逐渐加量,结合补充维生素。治 疗半个月后,纳食稍增。1个月后,体质量增加1.5kg, 继续上法治疗。3个月后,体质量共增加6kg,面色转 佳,诸症均减,后继续上方治疗并结合食疗,半年后 体质量恢复正常,诸症基本消失,随访3年健康。

按:本例患者属于少女厌食症,治疗不当极易导 致衰竭而死亡,患者曾四处求医,并多次住院治疗, 病情逐渐加重。患者脾胃极虚而难以转输药物,故服 用中药后难再进食,针刺之法亦为禁忌(当时肌肉基 本消失)。根据《黄帝内经》“针所不为,灸之所宜”, “陷下则灸之”的理论,按照中医疗法优化原则,选 择以艾灸为主,结合食疗。艾灸诸穴以温振脾肾之阳 气,阳气振奋自能腐化水谷;山药大米粥加蛋黄是 张锡纯调理泄泻等病的方法。经过调理患者恢复健 康,后结婚生子一切正常。

1.3 汤剂结合呼吸机治疗睡眠呼吸暂停低通气 综合征合并冠心病 患者某,男,67岁。主诉:心前区 疼痛伴活动后气短3年余。患者于3年前出现心前区 发作性闷痛,夜间加剧,伴气短乏力,每次发作十余 分钟,常用速效救心丸,西药扩冠药物维持治疗,严 重时住院输液治疗,西医曾做心电图、心脏64排CT等 检查,诊断为冠心病,不稳定性心绞痛。患者大便偏 干,中药,面色瘀暗,唇紫,苔黄腻,脉沉涩。中医辨证:痰 热内扰,气滞血瘀;治以活血化瘀,清化痰热,药用小 陷胸汤合血府逐瘀汤加减,具体方药如下:黄连6g, 半夏6g,瓜蒌10g,瓜蒌仁6g,当归6g,白芍6g,赤芍 6g,牡丹皮6g,川芎6g,桃仁6g,红花6g,生地黄10g, 枳壳10g,柴胡10g,甘草3g。用药20余剂后,诸症减 轻,后以上方为主,随证加减,共治疗4个月余,心前 区疼痛基本消失,气短乏力明显好转,停汤药改丸 药巩固,3个月后出现病情反复,但症状较轻,仔细详 查,患者面色瘀暗,唇紫久未缓解,乃详询家属,患 者睡眠时打呼噜,嘱其做睡眠呼吸监测,结果为重度 睡眠呼吸暂停低通气征(中枢阻塞混合型),建议使 用呼吸机治疗。汤剂结合呼吸机治疗后患者面瘀暗、 唇暗明显缓解,心绞痛消失,继续丸药巩固疗效。

按:本例患者表现为典型的不稳定性心绞痛, 且心功能较差,步行二百米,即需休息,因患者为农 民,体力劳动者,且不太肥胖,所以忽略了其存在睡 眠呼吸暂停的可能性,只采用中药汤剂治疗,病情明 显缓解,但仍需汤药维持,且缺氧表现久未缓解,后 查有睡眠呼吸暂停低通气综合征,该病与冠心病有 明确相关性,故用呼吸机治疗后症状全部缓解,可停 汤药。此例提示临床理化检查与西医治疗的重要性, 睡眠呼吸暂停低通气综合征可继发心脏等重要脏器 缺氧,一易加速冠心病发展;二易诱发猝死。故临床 应及时用呼吸机治疗,同时用中药、丸剂缓缓图之, 以求效果最佳。

2. 病种优化 病种优化是在多年临床积累的基 础上,对一类疾病治疗采取优化方案。如椎动脉型颈 椎病的治疗路径一般是:根据病情轻重缓急,较轻 者直接采用针刀垂直浅刺法治疗 [4] 。症状较重者则先 以毫针微通经气,结合调补肝肾中药口服,治疗2至4 周左右后再行针刀治疗。

先用毫针结合汤药,再用针刀治疗重症颈椎病: 患者某,男,68岁。主诉:眩晕伴行走不稳6年。6年前 患者出现眩晕、行走不稳,如踩棉花感,四肢麻木无 力,健忘,失眠,二便调,舌质暗,苔白,脉沉弱。结合 患者症状体征及核磁、头颅多普勒超声、肌电图等 西医理化检查,西医诊断:混合型颈椎病(椎动脉型 与脊髓型),后循环供血不足,小脑萎缩;中医辨证: 肝肾不足,肝阳上亢。采用中医优化疗法,具体方案 是:先以毫针,取穴足三里、阳陵泉、三阴交、颈部 夹脊穴,平补平泻,每次留针20min,日一行。中药处 方以调补肝肾、平肝潜阳为治疗原则,方以:生地黄 15g,熟地黄15g,女贞子10g,旱莲草10g,杜仲10g,川 断10g,白芍10g,桑寄生10g,天麻6g,巴戟天10g,钩 藤10g,石决明10g。水煎服,每日2次,日1剂。治疗15d 后,诸症稍缓解,毫针、中药暂停,单采用针刀垂直浅 刺法治疗,颈部夹脊穴每次2穴,每10天1次,共治疗5 次后,患者眩晕、四肢麻木、行走不稳等症状逐渐消 失,随访3年无复发。

按:本例患者为颈椎病椎动脉型与脊髓型的混 合型,病程长,颈部病理变化严重,对此患者若采用 毫针结合中药调补肝肾治疗,方法较安全平和,但见 效慢,效果也不理想。而针刀治疗见效迅速显著,但 是由于患者高龄加之长期后循环供血不足,如果开始 即采用针刀使其椎动脉供血迅速增加,则易发生缺 血再灌注性损伤,所以,治疗前期以毫针、中药微调 其气血,待到改善到一定程度后再发挥针刀优势,使 其症状明显改善,这样各疗法优势互补,协同作用, 不仅疗效显著,而且安全实用。

中医优化疗法建立的可行性与初步设想

中医优化疗法的建立不仅是必要的,也是可行 的。其理由有三:其一,中医疗法虽多,但均以阴阳五 行、脏腑经络等中医基本理论为指导,有着共同治疗 原则乃至具体的治疗思想,如中药的临床作用可归为 八法,针灸、推拿也可归为八法,精通中医基本理论 及其中一种疗法后,旁涉其他疗法并不困难。何况中 医疗法作为一种疗法选择的指导思想,一般要求临 床医师在中医优化疗法的规范下进行疗法选择,然 后进行各科室的协作,并非要求精通所有疗法,因此 临床实行中医优化疗法是可行的。其二,中医在长期 临床实践中积累了大量各种单一及复合治疗疾病的 理论和经验,加之现代系统论日益发展,为中医疗法 的系统化提供了丰富的营养与广阔的发展前景。其 三,在当今处于信息时代,书刊杂志大量发行,信息 传递与交流的现代化可为中医疗法的优化创造极有 利的条件。当然,较为熟练掌握并应用这种中医优化 疗法思路与技巧,尚需要一些必要的培训与学习。

中医优化疗法的未来进一步发展可按三步进 行:首先要发掘、整理古今文献中丰富的中医优化疗 法的初步思想与经验;然后在此基础上,充分研究患 者年龄、性别、病势、情志状态、病位、证型等与疗 法选择的关系,从而制定出中医优化疗法的原则和 一般方法。然后将此原则应用于实践中,使之得以验 证,进一步丰富与发展。

参 考 文 献

[1] 马军光,卢广业.中医优化疗法治疗慢支-肺气肿83例.中医研究, 1998,11(1):31

[2] 常绍舜.系统科学方法概论.北京:中国政法大学出版社, 2004:41-46

[3] 焦玥,韩颖,栗新,等.痰热内扰型女性原发性失眠症患者针刺 方案的优选.中医杂志,2015,56(7):570-574

[4] 马军光,刘海潮.针刀垂直浅刺法治疗椎动脉型颈椎病.针灸 临床杂志,2008,24(11):19-20